O conjunto de medidas de saneamento básico tem como objetivo preservar ou modificar as condições do meio ambiente para promover a saúde. Ações como abastecimento de água, rede de esgotos, coleta de lixo, controle de animais e de insetos atuam diretamente na prevenção de doenças e melhoria da qualidade de vida. Show O Brasil se comprometeu a universalizar o saneamento básico até 2030 quando assinou, em 2015, os 17 Objetivos para Transformar Nosso Mundo criados pela Organização das Nações Unidas (ONU). Entretanto, pode não alcançar a meta. Apesar de 85,9% dos 5.570 municípios brasileiros afirmarem ter sistema público de saneamento em 2019, essa cobertura não é ampla, segundo o Sistema Nacional de Informações da Saúde (Snis). De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 68,3% das residências brasileiras estão conectadas à rede de esgotamento sanitário, mas apenas 46% do esgoto coletado são devidamente tratados. A ausência de saneamento gera uma série de consequências graves para a sociedade, agravando a incidência de enfermidades e elevando os custos para o sistema de saúde pública. 1. Maior incidência de doençasA ausência de um saneamento adequado está relacionada a uma maior proliferação de doenças. A destinação inadequada do lixo e a falta de tratamento de água e do esgoto aumentam o contato da população com inúmeros patógenos perigosos. As doenças com maiores incidências devido à exposição a ambientes sem saneamento são leptospirose, disenteria bacteriana, esquistossomose, febre tifoide, cólera e parasitoides. A falta de tratamento de lixo e esgotamento sanitário também pode agravar surtos de epidemias como dengue, chikungunya e zika. Um estudo publicado na revista científica The Lancet Gastroenterology & Hepatology aponta que há possibilidade de transmissão do coronavírus pelas fezes, como ocorre com outros vírus do mesmo tipo. Partes do material genético do Sars-Cov-2 foram encontradas em águas residuais de várias cidades do mundo. 2. Aumento de mortalidadeComunidades carentes são mais atingidas pela ausência de saneamento básico adequado. (Fonte: Shutterstock)Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), 88% das mortes por diarreia no mundo são causadas por saneamento inadequado. Desses óbitos, 84% são de crianças com até 5 anos de idade; a OMS estima que 1,5 milhão de crianças morrem a cada ano em decorrência de patologias diarreicas. No Brasil, a doença foi responsável por 3,4 milhões de internações e 72 mil mortes de 2000 a 2015. Os números foram obtidos por um estudo publicado pela revista Ciência & Saúde, da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) com dados do Sistema Único de Saúde (SUS). As maiores taxas de mortalidade foram em pacientes acima de 80 anos de idade na Região Nordeste. 3. Impacto negativo no sistema público de saúdePara cada US$ 1 investido em água e saneamento, US$ 4,30 são economizados em saúde global, afirma a OMS. (Fonte: Shutterstock)No Brasil, somente no primeiro trimestre de 2020, foram gastos R$ 16 milhões com internações causadas por patologias decorrentes de saneamento inadequado, de acordo com estudo da Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental (Abes). Foram mais de 41 mil internações por falhas no saneamento no período, que ocuparam 4,2% dos leitos do SUS por três dias, em média. Alguns estados foram mais afetados por patologias de transmissão fecal-oral. No Maranhão, a ocupação foi de 17,6% dos leitos públicos, o que custou mais de R$ 1 milhão no período. O estado é seguido por Pará (11,7%) e Piauí (9,6%). Entre as capitais, Belém (PA) teve 10,5% dos leitos ocupados com patologias decorrentes de saneamento inadequado; Manaus (AM), 5,5%; e Fortaleza (CE), 4,6%. 4. Dificuldade no combate à pandemia de covid-19As internações causadas por enfermidades decorrentes da falta de saneamento prejudicam o atendimento a pessoas infectadas pelo coronavírus. A Abes estima que, caso houvesse universalização do saneamento no Brasil, mais de 13 mil leitos estariam disponíveis por mês, os quais poderiam ser utilizados no combate à pandemia de covid-19. Com isso, o País poderia economizar recursos que foram utilizados para a construção de leitos provisórios em hospitais de campanha e focar os investimentos em medidas preventivas para contenção da crise sanitária provocada pelo Sars-Cov-2. Somente no primeiro hospital de campanha criado pelo governo federal foram gastos R$ 10 milhões para a abertura de 200 leitos. Interessou-se pelo assunto? Conheça o Summit Saúde, um evento que reúne as maiores autoridades do Brasil nas áreas médica e hospitalar. Acompanhe as notícias mais relevantes do setor pelo blog. Para saber mais, é só clicar aqui. Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Senado Federal, Sistema Nacional de Informações de Saneamento (Snis), Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), EOS Consultores, Trata Brasil, Organização das Nações Unidas (ONU), Painel Saneamento Brasil, Associação Brasileira de Engenharia Sanitária (Abes) e The Lancet Este conteúdo foi útil para você?4 problemas gerados pelo saneamento básico inadequado no Brasil
Luciana G. F. Pedro, Terezinha Marta P.P. Castiñeiras & Fernando S. V. Martins A cólera é uma infecção intestinal aguda causada pelo Vibrio cholerae, que é uma bactéria capaz de produzir uma enterotoxina que causa diarréia. Apenas dois sorogrupos (existem cerca de 190) dessa bactéria são produtores da enterotoxina, o V. cholerae O1 (biotipos "clássico" e "El Tor") e o V. cholerae O139. O Vibrio cholerae é transmitido principalmente através da ingestão de água ou de alimentos contaminados. Na maioria das vezes, a infecção é assintomática (mais de 90% das pessoas) ou produz diarréia de pequena intensidade. Em algumas pessoas (menos de 10% dos infectados) pode ocorrer diarréia aquosa profusa de instalação súbita, potencialmente fatal, com evolução rápida (horas) para desidratação grave e diminuição acentuada da pressão sangüínea. Transmissão O V. cholerae penetra no organismo humano por ingestão de água ou de alimentos contaminados (transmissão fecal-oral). Se conseguir vencer a acidez do estômago, alcança o intestino delgado onde o meio é alcalino, multiplica-se intensamente, principalmente em duodeno e jejuno, e produz a enterotoxina que pode causar diarréia. Uma pessoa infectada elimina o V. cholerae nas fezes por, em média, 7 a 14 dias. A água e os alimentos podem ser contaminados principalmente por fezes de pessoas infectadas, com ou sem manifestações. A diusseminação direta de uma pessoa para outra é pouco importante, uma vez que é necessária uma grande quantidade de bactérias para produzir infecção (acima de 1000/ml em alimentos e de 100000/ml na água). Em alimentos, a bactéria pode sobreviver por até cinco dias na temperatura ambiente (15 a 40 °C), ou por até dez dias entre 5 e 10 °C. É resistente ao congelamento, embora a sua multiplicação fique mais lenta. Riscos A cólera
é
uma doença de transmissão fecal-oral.
São fatores essenciais para a disseminação da
doença
condições deficientes de saneamento, particularmente a
falta
de água tratada. A taxa de ataque da cólera,
mesmo
em grandes epidemias, raramente excede a 2% da população.
A cólera ocasionou seis pandemias entre 1817 e 1923.
A
atual, a sétima, começou na Indonésia em 1961,
causada
pelo biótipo El Tor. Disseminou-se por outros países na
Ásia,
Oriente Médio, África (70% dos casos notificados no
mundo)
e Europa, chegando à América do Sul em 1991,
através
de cidades litorâneas do Peru. Em 1992, surgiu na Índia um
novo sorogrupo produtor de enterotoxina, o V. cholerae O139,
que
rapidamente atingiu o Paquistão, Bangladesh e China. No Brasil,
a introdução da cólera (causada pelo El
Tor)
ocorreu através da Região Amazônica, no Alto
Solimões. Casos confirmados, por local de transmissão: 1996 - 2006
Fonte: Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde, 2008. O risco para viajantes depende do roteiro e das condições de estada. A cólera é endêmica em vários países e episodicamente ocorrem surtos onde a infra-estrutura de saneamento básico é inadequada ou inexistente. O risco de transmissão da cólera é variável entre países e, dentro de um país pode haver diferenças de risco entre regiões e, até mesmo, entre diferentes bairros de uma cidade. A cólera pode ocorrer em uma cidade que tenha água tratada e esgotos, porém em geral afeta principalmente os habitantes de comunidades carentes, onde o saneamento básico é inadequado. O risco de aquisição da cólera para quem fica em bairros com saneamento básico adequado é relativamente menor e, basicamente, está mais relacionado aos alimentos, uma vez que podem estar contaminados na origem e o seu preparo exige higiene adequada. Quando a localidade inteira não possui infra-estrutura adequada, além dos alimentos, existe a possibilidade de contaminação da água para consumo. Nestas circunstâncias, a água deve ser tratada pelo próprio viajante. A permanência a longo prazo (residência) em uma área sem saneamento básico, com água não tratada, proveniente diretamente de poços ou fontes como rios ou lagos é uma situação de risco permanente. Nessa circunstância, deve ser desenvolvida uma infra-estrutura domiciliar mínima utilizável a longo prazo, envolvendo o tratamento da água com a cloração de fontes ou reservatórios. O V. cholerae não resiste a temperaturas acima de 80 °C. Portanto, os alimentos mais seguros são os preparados na hora, por fervura, e servidos ainda quentes. Os de maior risco são os mal cozidos ou crus, como as saladas, os frutos do mar, os preparados com ovos (como maionese caseira), os molhos, as sobremesas tipo mousse, bebidas não engarrafadas industrialmente, leite não pasteurizado, sucos, sorvetes e gelo. Os legumes são facilmente contaminados e difíceis de serem lavados adequadamente. Em crianças de até seis meses, que se alimentam exclusivamente de leite materno, o risco é pequeno, observados os cuidados de higiene durante a amamentação. Medidas de proteção individual O Cives recomenda ao viajante que se dirige para uma área onde exista transmissão de cólera que observe as medidas de proteção, que são idênticas às adotadas para outras doenças adquiridas através da ingestão de água e alimentos. O consumo de água tratada e o preparo adequado dos alimentos são medidas altamente eficazes. Em geral, a aparência, o cheiro e o sabor dos alimentos não ficam alterados pela contaminação com o Vibrio cholerae (e outros agentes infecciosos). Para reduzir os riscos, o viajante deve alimentar-se em locais que tenham condições adequadas ao preparo higiênico de alimentos, além de observar cuidados adicionais. A alimentação na rua com vendedores ambulantes constitui um risco elevado. Os alimentos devem ser bem cozidos e servidos logo após a preparação, para evitar nova contaminação com a bactéria. Os alimentos preparados com antecedência devem ser novamente aquecidos, imediatamente antes do consumo e servidos ainda quentes ("saindo fumaça"). Água mineral gaseificada e outras bebidas engarrafadas industrialmente, como refrigerantes, cervejas e vinhos são geralmente seguras. Café e chá bebidos ainda quentes não constituem risco. Não deve ser utilizado gelo em bebidas, a não ser que tenha sido preparado com água tratada (clorada ou fervida). O tratamento químico da água a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feito com compostos halogenados (cloro ou iodo). O cloro e o iodo são capazes de eliminar a maioria dos agentes infecciosos e têm eficácia semelhante, quando utilizados nas concentrações e por períodos de tempo adequados para o tratamento. No entanto, deve ser considerado que o iodo ingerido com a água pode induzir o mau funcionamento da tireóide, quando utilizado por longo período ou em indivíduos predispostos. Os compostos iodados estão absolutamente contra-indicados em gestantes e em pessoas portadoras de doenças tireoidianas. Os filtros portáteis com poros entre 0,1 a 1 µm, removem a maioria bactérias, helmintos e protozoários, mas não eliminam os vírus de forma efetiva. Em razão disto, o viajante deve utilizar filtros impregnados previamente com compostos halogenados ou, alternativamente, utilizar cloro (ou iodo) após a filtração. É importante verificar as instruções do fabricante quanto ao número de vezes em que é possível a utilização segura do filtro. O tratamento da água a ser utilizada como bebida ou no preparo de alimentos pode ser feita com hipoclorito de sódio a 2 - 2,5% (água sanitária) ou cloro em comprimidos. Deve-se ter cuidado na aquisição de preparações contendo cloro. Existem algumas que, além do hipoclorito de sódio, contém outras substâncias que as tornam impróprias para o tratamento da água. Os comprimidos podem conter diversas concentrações de cloro, e alguns são indicados para o tratamento de volumes de até 100 litros de água. As instruções dos fabricantes devem sempre ser cuidadosamente lidas, e o prazo de validade observado (o da água sanitária é de seis meses). Em geral 1 ml corresponde a 20 gotas. É prudente, no entanto que a proporção 1 ml = 20 gotas seja sempre verificada em cada novo conta-gotas utilizado. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o tratamento com 6 mg de cloro para cada litro de água. Quando se utiliza um conta-gotas de 1 ml = 20 gotas, 5 gotas de hipoclorito de sódio a 2,5% contém 6 mg de cloro. O tratamento com comprimidos deve ser feito de acordo com as instruções dos fabricantes, observando-se cuidadosamente as recomendações em relação à concentração adequada para diferentes volumes e finalidades de utilização da água. O cloro (hipoclorito de sódio ou comprimidos) deve ser adicionado à água no mínimo 30 minutos antes da sua utilização como bebida ou para o preparo de alimentos. Em recipientes fechados, a água tratada com cloro pode ser utilizada até por 24 horas. A fervura da água antes do consumo, durante pelo menos um minuto, é uma alternativa segura ao tratamento com cloro e deve ser a preferida quando a água estiver turva. Para desinfecção de frutas e verduras deve ser utilizado 2 ml (40 gotas) de hipoclorito de sódio a 2,5% para cada litro de água, ou comprimidos de cloro na concentração indicada pelo fabricante. As frutas e verduras devem ser mantidas imersas por 30 minutos na água clorada. Em seguida devem ser lavados com água tratada com a concentração de cloro adequada à sua utilização como bebida. O Cives
não recomenda
a vacinação
rotineira
contra a cólera. A
exigência da vacinação contra
a cólera como condição obrigatória
para
a concessão de vistos de entrada foi retirada do Regulamento
Sanitário Internacional em 1973. Os últimos
países,
segundo a Organização Mundial da Saúde,
deixaram
de exigir o certificado de vacinação contra a cólera
em 1993. As vacinas injetáveis
apresentam
eficácia inferior a 50%, curta duração de
imunidade
(cerca de 3 meses) e não reduzem a incidência de
infecções
assintomáticas. As vacinas orais contra a cólera
têm eficácia em torno de 85% e produzem
imunidade
por
cerca de 3 anos. Embora os resultados iniciais sejam promissores para
aplicação
individual, nenhuma dessas vacinas é recomendada para viajantes
de forma indiscriminada. Quando o risco de infecção
é muito elevado, a utilização da vacinas orais,
como
medida complementar, deve ser considerada para pessoas com
diminuição
da secreção ácida do estômago (hipocloridria
ou acloridria), em gastrectomizados ou indivíduos com atividade
de alto risco (como trabalho em campos de refugiados, em áreas
endêmicas). Em 2008
foi liberada no Brasil uma vacina oral contra cólera
(V. cholerae O1, inativado +
subunidade B da toxina colérica, recombinante), que pode
conferir proteção contra os biotipos
"clássico"
e "El Tor". As
vacinas contra a cólera
não estão disponíveis na rede
pública.
Recomendações para áreas com risco de transmissão A cólera dissemina-se por água e alimentos contaminados. As medidas de proteção são idênticas às adotada para as outras doenças transmitidas através da ingestão de água e alimentos. (como diarréia dos viajantes) O Vibrio cholerae é comumente encontrado como parte da microbiota em ambientes aquáticos, em água salobra e estuários, razão pela qual os frutos do mar podem ser fonte importante de infecção. Em locais onde existe saneamento básico adequado, a ocorrência de casos é apenas episódica. Um aumento súbito do número de casos é, em geral, causado por contaminação da água com fezes. A forma mais efetiva de impedir a instalação da cólera em uma localidade é a existência de infra-estrutura de saneamento básico adequada. Devem ser implementadas melhorias do sistema de armazenamento e distribuição de água tratada e a construção de redes de esgoto. A população deve, continuamente. receber informações sobre a forma de transmissão da doença e como preveni-la e ter acesso fácil a serviços de diagnóstico e tratamento. Medidas como fechamento de fronteiras, restrição da circulação de pessoas e mercadorias, quarentena, vacinação e o uso em massa de antibióticos profiláticos são ineficazes para evitar a disseminação da cólera. Além de serem tecnicamente inadequadas, desviam inutilmente recursos humanos e financeiros.
O Cives recomenda às pessoas que vão estabelecer residência em uma área onde ocorre transmissão de cólera (e outras doenças transmitidas através da ingestão de água e alimentos), na qual não exista saneamento básico adequado que:
Após um período de incubação de algumas horas a 5 dias, a maioria dos casos de cólera, apresenta-se como uma diarréia leve ou moderada, indistinguível das diarréias comuns. Podem ocorrer vômitos, porém dor abdominal e febre são incomuns. Em algumas pessoas (menos de 10%), a cólera pode evoluir de forma mais grave, com início súbito de uma diarréia aquosa profusa, geralmente sem muco, pus ou sangue e, com freqüência, acompanhada de vômitos. Poder ocorre perda rápida de líquidos (até 1 a 2 litros por hora) e eletrólitos, levando a desidratação acentuada. Em razão disso, há sede intensa, perda de peso, prostração, diminuição do turgor da pele e os olhos ficam encovados. Há desequilíbrio hidroeletrolítico, o que pode ocasionar cãibras musculares e, em crianças, a hipoglicemia pode levar a convulsões e redução do nível de consciência. Sem tratamento adequado ocorre diminuição da pressão sangüínea, funcionamento inadequado dos rins, diminuição do volume urinário até a anúria total, coma e evolução para a morte em três a quatro horas. Raramente, pode haver concomitância de febre alta (cólera "tifóide") e a perda de líquidos pode não ser evidente (cólera "seca"), uma vez que a desidratação pode se dar por retenção de líquidos no intestino. O óbito pode acontecer em até 50% das formas graves não tratadas, número que cai para menos de 2% com hidratação adequada. A confirmação do diagnóstico de cólera é feita através de isolamento do V. cholerae em cultivo, feito geralmente a partir das fezes. A confirmação não tem importância para o tratamento da pessoa doente, mas é fundamental para a adoção de medidas que reduzam o risco de ocorrência de uma epidemia. É também importante, por motivos semelhantes, se a pessoa doente é proveniente de uma área onde não era antes registrada a ocorrência da doença. Além disso, o isolamento de amostras da bactéria torna possível o conhecimento da sua susceptibilidade aos antimicrobianos. O envio do material para confirmação do diagnóstico deverá ser feito através das Unidades de Atendimento. Tratamento O tratamento da cólera consiste
basicamente em
reidratação. A desidratação pode ser danosa
em qualquer idade, mas
é
particularmente perigosa em crianças
pequenas e idosos. Nos
casos
leves e moderados, o médico pode recomendar que o tratamento
seja
feito em casa, com a solução de reidratação
oral. Os viajantes devem evitar a desidratação decorrente
da diarréia (de
qualquer causa) ingerindo bastante
líquidos,
preferentemente uma solução reidratatante contendo
eletrólitos
(sais) e glicose, em concentrações adequadas. O Cives
recomenda ao viajante que se dirige a uma
área
de transmissão de cólera,
levar
envelopes
de
sais para preparo
de solução de reidratação oral, na
proporção
de oito para cada pessoa. Existem diversas fórmulas contendo
esses
sais, facilmente encontradas em farmácias, mas as que
contém
a composição recomendada pela Organização Mundial da
Saúde devem ser preferidas: Cloreto de sódio 3,5g Citrato trissódico, diidratado 2,9g Cloreto de potássio 1,5g Glicose 20,0g Em caso de diarréia, a solução de reidratação oral deve ser preparada imediatamente antes do consumo. Para preparo da solução, o conteúdo de um envelope deve ser dissolvido em um litro de água fervida, após o resfriamento. A solução não pode ser fervida depois de preparada, mas pode ser conservada em geladeira por até 24 horas. Pode ser ingerida de acordo com a aceitação, com freqüência e volume proporcionais à intensidade da diarréia. Deve ser alternada com outros líquidos (água, chá, sopa). A alimentação deve ser reiniciada após 3 a 4 horas de aceitação adequada da reidratação oral. Nos lactentes, o aleitamento materno deve ser mantido. Nas diarréias mais acentuadas, um Serviço de Saúde deve ser procurado o mais rápido possível os casos graves devem ser hospitalizados para hidratação venosa até a melhora das condições clínicas da pessoa e, tão logo quanto possível, a reidratação oral deve ser feita simultaneamente. Os medicamentos antidiarreicos, do mesmo modo que em todas as outras diarréias de causa infecciosa, estão contra-indicados no tratamento da cólera. Esses medicamentos diminuem os movimentos intestinais (peristaltimo), facilitando a multiplicação do V. cholerae. Como resultado, ocorre piora ou aumento na duração da diarréia. Do mesmo modo, não devem ser utilizados adstringentes (caolin-pectina, carvão), uma vez que podem perpetuar a perda de eletrólitos (sódio e potássio) pelas fezes. Em crianças, devem ser evitados medicamentos contra vômitos, uma vez que podem ocasionar intoxicação, com diminuição do nível de consciência e movimentos involuntários, dificultando a ingestão da solução oral de reidratação. Além disso, essa medicação é geralmente desnecessária, uma vez que os vômitos tendem a cessar com o início da reidratação. Na maioria dos
casos, mesmo nas formas graves, a
recuperação
é completa e rápida, apenas com a
reidratação adequada.
Nas formas graves, os antibióticos quando iniciados nas
primeiras
24 horas de doença, podem diminuir a duração da
diarréia
e, com isto, as perdas de líquido e eletrólitos, o que
facilita
a terapêutica. Nos casos sem gravidade, o uso de
antibióticos
não é justificável, uma vez que não trazem
qualquer benefício comprovado na evolução da
doença
ou interferência na sua disseminação. Além
disso,
o uso indiscriminado de antibióticos aumenta o risco do
surgimento
de resistência no V. cholerae (e em outras
bactérias
intestinais), o que pode dificultar o tratamento das formas graves.
|