O que é gravidez ectópica

De acordo com o Ministério da Saúde, em 2016 foram registradas mais de nove mil internações por causa da gravidez ectópica, quando a gestação ocorre fora do útero da mulher, ou seja, quando o óvulo fecundado se instala e se desenvolve fora da cavidade uterina. Estima-se que quase 1% da população feminina seja acometida e, embora pareça baixo, é alarmante e deve ser diagnosticado logo nos primeiros sintomas para preservar a saúde da mulher. 

Muitas vezes, os sinais do problema podem passar despercebidos e têm início entre a sexta e a oitava semanas de gestação – período que se manifestam também dores abdominais, irregularidade menstrual (com ou sem sangramentos), além de mal-estar e náuseas. Vale lembrar que, na maioria dos casos, as mulheres não percebem estes sintomas por confundirem com uma gravidez normal. 

As infecções, inflamações ou anormalidades nas trompas são as principais causas da gravidez ectópica, fazendo com que o embrião tenha dificuldade de percorrer o trajeto em direção ao útero. Por isso, o diagnóstico precoce acontece com maior frequência por meio da ultrassonografia transvaginal associada aos indícios, sintomas clínicos e exames laboratoriais, como as dosagens do hormônio BHCG, que nesse caso pode ter menor elevação que o normal. 

Fatores que contribuem para o risco de uma gravidez ectópica

O risco de uma gestação ectópica está presente em todas as mulheres. No entanto, alguns fatores podem contribuir para isso, como ter realizado cirurgia ou apresentar uma deformidade na estrutura das tubas uterinas, ter doenças inflamatórias pélvicas e endometriose, além de ser fumante. O uso inadequado do dispositivo intrauterino como método contraceptivo, o DIU, também pode contribuir para a ocorrência do problema. 

As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), como a clamídia, um dos principais agentes causadores da doença inflamatória pélvica, também são fatores de risco e estão diretamente relacionadas à infertilidade feminina. O problema é que a inflamação causada pela clamídia no início não é óbvia – dos 3,5 milhões de americanos infectados, 85% a 90% não têm sintoma algum. A mulher pode não sentir nada enquanto as bactérias migram em direção às trompas de falópio e, por isso, pode não estar ciente da sua infecção até a hora de tentar engravidar e constatar que ficou infértil. Em outros casos, a inflamação persistente e a cicatrização das trompas de falópio causam uma dor pélvica crônica ou um aumento das chances de uma gravidez ectópica. 

Nos Estados Unidos, por exemplo, entre 2013 e 2014, o Centro de Controle de Doenças (CDC) apontou aumento de 2,8% na ocorrência da clamídia – cada novo caso dessa enfermidade é informado ao governo. No Brasil, apenas a sífilis adquirida (em adultos), congênita (em gestantes e bebês), HIV e hepatites virais exigem notificação. 

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Tratamento para uma gestação ectópica

Ao se confirmar uma gravidez ectópica, o tratamento requer muita atenção e pode seguir dois caminhos a depender do tamanho do saco gestacional. Na maioria dos casos, é um procedimento cirúrgico via laparoscopia com o objetivo de remover o embrião e reparar a área danificada, sendo que durante a operação o cirurgião também avalia a situação da trompa de falópio afetada e decide se deve mantê-la. 

Em alguns casos específicos e diante de uma baixa gravidade, há a possibilidade de se realizar um tratamento clínico medicamentoso, para tentar promover uma reabsorção do embrião pelo organismo e preservar a trompa de falópio – desde que o embrião esteja pequeno, com menos de 4 centímetros e sem batimento cardíaco.

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Gravidez futura

Mesmo que uma das trompas seja retirada por conta de uma gravidez ectópica, a fertilidade não se altera qualitativamente. Depende da preservação da outra trompa, que se vier a apresentar problemas pode diminuir a fertilidade. Para as mulheres que retiraram uma das tubas é possível engravidar posteriormente – seja de forma espontânea ou por meio dos tratamentos de fertilização in vitro. De forma natural, a chance de ter outra gravidez fora do útero pode em alguns casos, ser maior do que na população em geral. 

A mulher que está tentando engravidar há mais de um ano sem sucesso deve procurar seu médico sobre a possibilidade de fazer um exame chamado histerossalpingografia, que é um raio-x da cavidade uterina e de suas tubas. O exame é realizado com a injeção de iodo por meio do orifício do colo do útero. Um catéter fino vai marcar o formato do útero e das trompas e verificar se a comunicação entre eles está perfeita.

Dr. Maurício Chehin

É doutor, médico colaborador do setor integrado de reprodução humana da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM) e especialista do Grupo Huntington, de São Paulo

• Fertilidade
• Gravidez
• Reprodução Assistida

Gravidez ectópica é um problema que surge quando o óvulo fecundado implanta-se de forma equivocada em outras estruturas que não o útero. A forma mais comum de gravidez ectópica é a gravidez tubária, que ocorre dentro das trompas de Falópio.

O processo normal de formação de uma gestação consiste nos seguintes passos:

Ovulação → migração do óvulo para uma das tubas uterinas (trompas de Falópio) → encontro do óvulo com um espermatozoide → fecundação do óvulo → migração do ovo (óvulo fecundado) pela tuba uterina em direção ao útero → implantação do ovo na parede do útero.

A gravidez ectópica surge quando algo de errado ocorre nos dois últimos passos. Em 98% dos casos, o ovo não percorre todo o caminho e acaba se alojando precocemente na parede de uma das trompas. Nos 2% restantes, a implantação do ovo ocorre em outras estruturas, como ovário, colo do útero ou cavidade abdominal.

A gravidez ectópica é uma gestação sem futuro. O ovo além de não conseguir se desenvolver normalmente fora do útero, também pode causar grave lesão das estruturas que o rodeiam. Se não for tratada há elevado risco de morte. Até o princípio do século XX, a mortalidade situava-se acima de 50%. Felizmente, com as atuais técnicas de diagnóstico e tratamento, a taxa de mortalidade da gravidez ectópica caiu para menos de 0,05%.

Gestações fora do útero correspondem a cerca de 1 a 2% de todas as gravidezes. O diagnóstico costuma ser feito ao redor da 8ª semana de gravidez.

Fatores de risco

Diversos fatores de risco já foram identificados, sendo alguns deles mais importantes do que outros. Na maioria dos casos, o problema encontra-se nas trompas, que por estarem inflamadas, infectadas ou estruturalmente danificadas, fazem com que o ovo tenha dificuldade de completar sua migração em direção ao útero.

Vamos citar alguns dos fatores de risco mais conhecidos. Em geral, todos eles, direta ou indiretamente, estão relacionados a infecções ou problemas anatômicos das trompas.

Fatores que elevam muito o risco:

• Inflamação ou infecção ativa da trompa de Falópio (salpingite).
• Lesão estruturais da trompa de Falópio por inflamações prévias.
• Cirurgia prévia das trompas.
• Falhas da ligadura de trompa.
• Episódio de gravidez ectópica prévia.
• Uso de DIU (o DIU raramente falha, mas quando isso ocorre, o risco de gravidez tubária é elevadíssimo).

Fatores que elevam moderadamente o risco:

Fatores que elevam levemente o risco:

• Cirurgia abdominal ou pélvica prévia.
• Costume de realizar ducha vaginal.
• Gravidez antes dos 18 anos.

Sintomas

Em algumas mulheres, os sintomas iniciais da gravidez ectópica não são diferentes daqueles que ocorrem em uma gravidez tópica, como ausência de menstruação, enjoos, aumento dos seios, vontade de fazer xixi a toda hora, etc. Assim como ocorre nas gestações normais, o teste de gravidez também é positivo na gravidez fora do útero.

Na maioria dos casos, porém, as mulheres não apresentam sinais ou sintomas inicialmente e nem sequer desconfiam que estejam grávidas quando os primeiros sinais da gravidez ectópica surgem ao redor da 6ª a 8ª semanas de gestação.

É muito comum a paciente com gravidez ectópica procurar atendimento médico com a seguinte tríade de sintomas:

• Dor abdominal.
• Atraso menstrual.
• Sangramento vaginal.

Nem sempre esses três sintomas estão presentes ao mesmo tempo, mas eles são os mais comuns de uma gestação ectópica.

A dor abdominal é geralmente unilateral, mas pode ser difusa, apenas com maior intensidade do lado da trompa afetada. A dor varia de moderada e grande intensidade, dependendo do grau de evolução da doença. Se houver sangramento pela trompa, a paciente pode-se queixar de dor com irradiação para o ombro ou apresentar intensa vontade e dor ao evacuar. Ao exame físico, pode-se sentir uma massa na região inguinal (virilha).

Se houver rotura da trompa (gravidez ectópica rota), a dor abdominal torna-se intensa, e surgem sinais de peritonite (inflamação do peritônio, membrana que recobre os órgãos intra-abdominais). Nestes casos, o sangramento pode ser volumoso e a paciente corre risco de entrar em choque circulatório.

O sangramento vaginal da gravidez ectópica costuma ser leve, mas, em alguns casos, pode ser intenso. Sua coloração pode ser vermelho vivo ou bem escuro. O sangramento é, habitualmente, diferente do sangramento menstrual.

Diagnóstico

É muito difícil estabelecer o diagnóstico de gravidez ectópica apenas pelos sintomas. Geralmente, o diagnóstico é obtido após um exame ginecológico e uma ultrassonografia transvaginal. Um Beta hCG positivo,  que apresenta elevação dos valores mais lenta que o habitual, e a ausência de embrião dentro do útero são dicas importantes na investigação do quadro. Quando a gravidez é muito precoce, nem sempre é fácil identificar a localização do embrião ectópico. Às vezes, é preciso esperar alguns dias para se conseguir definir o diagnóstico com certeza.

Tratamento

Nenhuma gravidez ectópica tem futuro, e o risco de morte da mãe, se não tratada, é muito elevado. Por isso, todas as modalidades de tratamento visam a retirada do embrião antes que surjam maiores complicações.

Existe tratamento cirúrgico e tratamento medicamentoso para gestação ectópica.

Tratamento medicamentoso

Se a gravidez ectópica for diagnosticada precocemente, é possível administrar drogas que impeçam o desenvolvimento do embrião, fazendo com que o mesmo involua. A droga habitualmente usada é o metotrexato por via intramuscular em dose única. Atualmente, cerca de 1/3 das gestações ectópicas são tratadas com esse medicamento.

As indicações para o tratamento medicamentoso são: um embrião com menos de 4 cm, ausência de batimento cardíaco no feto, ausência de sinais de rutura da trompa e beta hCG com valor menor que 5000 mIU/mL.

Após a injeção, o obstetra acompanha a gestante com dosagens seriadas do beta hCG. O objetivo é que os valores comecem a cair e cheguem a zero. Se após a primeira injeção não houver resposta, uma segunda dose de metotrexato pode ser administrada.

Tratamento cirúrgico

Historicamente o tratamento da gravidez ectópica sempre foi feito com cirurgia para remoção do embrião mal implantado. Atualmente, a cirurgia ainda é o tratamento de escolha para cerca de 60% dos casos.

Na maioria as situações, a cirurgia é feita por via laparoscópica. O objetivo é remover o embrião e reparar a área danificada da trompa.

Nos casos emergenciais, com volumoso sangramento ou rutura da trompa, a cirurgia aberta tradicional é a forma mais indicada. Nem sempre é possível reparar a trompa, e a mesma pode ter que ser removida para controle da situação. Mesmo com a retirada da trompa, a mulher pode engravidar posteriormente, caso a trompa do outro lado esteja saudável.

Referências