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Exame identifica variações mínimas nos tecidos ósseos e contribui para diagnósticos mais precoces e corretos.
A cintilografia óssea é um exame por imagem que permite identificar tanto a morfologia quanto a funcionalidade dos órgãos, facilitando o diagnóstico de diversas condições, principalmente o câncer com ocorrência de metástase.
No exame é utilizado um radiofármaco que é absorvido distintamente pelos tecidos ósseos saudáveis e doentes, viabilizando uma visão completa de todo o esqueleto, o que permite uma leitura mais completa a partir da cintilografia óssea.
A seguir conheça quais são as indicações desse exame, como ele é realizado e como realizar a leitura do laudo.
Quais as indicações da cintilografia óssea?
Atualmente, o exame de cintilografia óssea é muito usado na oncologia para identificar metástases ósseas de tumores oriundos de órgãos como pulmão, próstata ou mama. O recurso permite identificar precocemente tumores ou metástase, além de monitorar a evolução do quadro do paciente.
Além do uso para casos oncológicos, a cintilografia óssea permite visualizar com grande precisão e riqueza de detalhes às estruturas ósseas, sendo indicada para diagnóstico de diversas condições de saúde, como:
- tumores ósseos;
- infecções ou inflamações dos ossos, como a osteomielite;
- doenças metabólicas dos ossos;
- necroses ósseas;
- fraturas de estresse;
- próteses ósseas;
- doenças osteometabólicas (como displasias, raquitismo e hiperparatireoidismo);
- fraturas e alterações de circulação sanguínea.
Portanto, o exame pode ser solicitado para diversas investigações médicas, oferecendo ao profissional responsável informações valiosas sobre o quadro do paciente o que ajuda no encaminhamento do tratamento mais adequado.
Uma dúvida comum refere-se a diferença entre esse exame e a densitometria óssea. Nesse segundo, não é utilizado contraste de forma que a principal informação é sobre o grau de mineralização dos ossos, sendo um exame mais simples que a cintilografia óssea.
Quais as vantagens do exame?
A investigação de diferentes condições de saúde é possível, pois a cintilografia óssea consiste em um exame de alta sensibilidade.
O exame permite detectar variações de até 5% no metabolismo ósseo, o que precede as alterações radiológicas e oferece alta sensibilidade no resultado mesmo com o paciente sendo exposto a uma baixa dose de radiação para realizar uma varredura de todo o esqueleto.
As características do exame fazem com que o radiofármaco revele a presença de lesões isoladas ou múltiplas, além de viabilizar a detecção de lesões até quatro meses antes do que seria possível identificar por meio de uma radiografia simples, como no caso do câncer de próstata.
Por meio do exame pode-se identificar as lesões metastáticas em todo esqueleto, revelando também quais causam sintomas e os riscos associados de fraturas.
Portanto, a cintilografia óssea oferece uma série de informações à equipe médico de forma segura, precoce e detalhada, garantindo um início mais rápido do tratamento do que se fossem realizados outros exames de imagem que demorariam mais para identificar as mesmas lesões.
Como é realizado o exame?
Para realização da cintilografia óssea, em geral, não é exigido nenhum preparo adicional ao paciente. Ele deve se encaminhar ao local do exame aonde será ministrada uma injeção intravenosa de radiofármaco 99mTc-MDP.
A absorção da substância leva entre duas e quatro horas, sendo que nesse período o paciente pode ser dispensado. No entanto, é essencial que se consuma grandes quantidades de água para que o excesso do radiofármaco que não foi absolvido pelos ossos seja eliminado pela urina.
Com a bexiga vazia após esse período, o paciente retorna ao local para realização do exame que tem duração média entre 30 e 40 minutos. Ele é colocado em uma câmara especial, chamada gama-câmara, para que sejam captadas às imagens do esqueleto.
A captação pode ser normal ou anormal para mais, indicando lesões com aumento do metabolismo ósseo, ou para menos, indicando lesões líticas. A captação óssea relevada nas imagens é proporcional à atividade metabólica no osso.
Como interpretar o laudo de cintilografia óssea?
No laudo de cintilografia óssea o médico fará a descrição do que pode ser observado nas imagens obtidas. Existem três tipos de leitura que podem ser feitas a partir dos resultados, sendo:
- leitura normal, nas quais os ossos aparecem com uma captação normal de radiofármaco indicando que aquele tecido não apresenta alterações;
- regiões quentes, que são aquelas nas quais houve uma captação anormalmente elevada do radiofármaco, o que pode indicar degeneração óssea, inflamação, fratura ou metástase óssea, por exemplo;
- regiões frias, que são aquelas mais claras e nas quais houve uma baixa captação do radiofármaco, podendo indicar diminuição do fluxo sanguíneo no local ou a presença de um tumor benigno, por exemplo.
Os principais erros decorrentes no estudo do laudo de cintilografia óssea refere-se a confusão entre as zonas normais e anormais, falta de conhecimento do profissional sobre um histórico de exames que indiquem a evolução do quadro e o desconhecimento sobre os sintomas e suspeitas prévias.
Para superar esses desafios, é essencial que o médico tenha experiência na análise de exames de cintilografia e também tenha disponível às informações prévias do paciente visando uma análise mais personalizada e de acordo com as particularidades do caso.
Nesse sentido, a telerradiologia contribui para uma leitura mais acertada, profissional e rápida dos exames de cintilografia, pois a especialidade permite que os laudos emitidos a distância sejam emitidos por especialistas e considere informações complementares sobre o caso.
A indicação de uma cintilografia óssea deverá ser feita pelo médico mediante a análise completa do quadro do paciente e da verificação de que outros exames de imagem não fornecem às informações necessárias para um diagnóstico correto e precoce.
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As técnicas de imagem cintilográfica para avaliação das patologias do esqueleto têm auxiliado a prática médica por muitos anos e vêm demonstrando constante evolução na capacidade em detectar lesões ósseas imperceptíveis aos demais exames de imagem. Historicamente, o método foi concebido na década de 70, por meio do uso do radioisótopo 85Estrôncio como agente de mapeamento ósseo. Entretanto, devido à sua baixa qualidade de imagem e elevada dosimetria, foi substituído por fosfatos marcados com o isótopo Tecnécio 99m (99mTc), cujas características físicas mais adequadas permitiram grande ganho de resolução espacial e, consequentemente, de sensibilidade. Os fosfatos marcados com 99mTc, assim como os fosfonatos (como o MDP), sofrem adsorção ao tecido ósseo e se acumulam em áreas de depósito de hidroxiapatita. Porém sua concentração é ainda maior em locais de matriz óssea orgânica recém-formada, permitindo assim mapear a remodelação óssea, comum em áreas de fratura, neoplasia ou infecção.
Mais recentemente, o radioisótopo 18F-Fluoreto vem sendo cada vez mais utilizado na avaliação do metabolismo ósseo, devido às suas características físicas como emissor de pósitrons, bem como ao grande avanço da tecnologia PET (Positron Emission Tomography). As vantagens desse traçador são: melhor qualidade de imagens, avaliação concomitante com dados de tomografia convencional e curto período de tempo entre a injeção e a aquisição das imagens.
>> Principais Indicações Clínicas
-> Estadiamento oncológico de tumores sólidos (câncer de próstata, mama, pulmão, entre outros); -> Controle evolutivo de metástases ósseas; -> Avaliação de tumores ósseos primários (como osteossarcomas, condrossarcomas, osteoma osteóide, osteocondroma etc.); -> Avaliação de condições associadas ao trauma (como contusões, fraturas e pseudoartrose); -> Avaliação de lesões do desportista (periostite, fratura de estresse, osteíte púbica etc.); -> Avaliação de condições pós-operatórias (como soltura/infecção de prótese óssea); -> Avaliação de patologias ósseas vasculares (como necrose avascular da cabeça femoral e osteonecrose) e neuropáticas (síndrome dolorosa regional complexa); -> Avaliação de processos articulares inflamatórios; -> Diagnóstico e controle terapêutico de osteomielite aguda e crônica;
-> Auxiliar na avaliação de dor óssea sem causa determinada.
>> Contra-Indicações
Não existe contraindicação absoluta para esse exame, entretanto, não recomendamos para mulheres com gravidez suspeita ou confirmada.
>> Efeitos Colaterais
-> Sangramento, edema ou dor pode ocorrer no local da injeção;
-> Reações ao radiofármaco são extremamente raras e quando ocorrem são de leve intensidade. Alguns efeitos descritos na literatura são: febre, náusea, eritema, rash cutâneo, cefaleia, dor torácica, hipotensão, tontura, astenia e outros.
>> Como Solicitar
Cintilografia Óssea (corpo total) – Código TUSS: 40706010 / Código SUS: 02.08.05.003-5
Cintilografia Óssea com Fluxo Sanguíneo – Código TUSS: 40706028 (fluxo sanguíneo) + Código TUSS 40706010 (cintilografia óssea corpo total)
Fluxo Sanguíneo das Extremidades + Cintilografia Óssea – Código TUSS: 40701093 (fluxo sanguíneo das extremidades) + Código TUSS: 40706010 (cintilografia óssea corpo total) / Código SUS: 02.08.05.003-5;
PET/CT Oncológico (com Fluoreto-18F) – Código TUSS: 40708128 – Código SUS: 02.06.01.009-5;
* Incluir o CID, hipótese diagnóstica e/ou indicação do exame.
>> Radiofármaco Utilizado
Cintilografia óssea: [99mTc]-MDP ou [99Tc]-DPD
PET/CT ósseo: [18F]-Fluoreto
Fig 1: Distrofia simpático reflexa: note o aumento difuso do fluxo sanguíneo no antebraço distal e mão esquerda. Há também aumento difuso da permeabilidade capilar e da remodelação óssea no punho e mão à esquerda.
>> Preparo
Não existe preparo específico. Hidratação abundante é recomendada.
>> Descrições do Procedimento
-> O paciente será recebido pelo setor Recepção, onde deverá providenciar os documentos previamente relacionados para criação ou atualização da ficha cadastral, bem como ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização do exame. -> O paciente receberá um crachá de identificação e será encaminhado ao setor técnico para início do procedimento com uma entrevista para coleta de dados clínicos, verificação de preparo e orientações. Em seguida, será encaminhado à sala de injeção e uma veia periférica será puncionada para a administração do radiofármaco. O paciente será orientado a hidratar-se e aguardar um período para que o bisfosfonato seja incorporado à matriz óssea. -> A aquisição das imagens será realizada entre 2 a 4 horas após a administração do radiofármaco. Quando utilizamos o [18F]-Fluoreto o tempo de espera entre a injeção e aquisição das imagens é de 15 minutos.
-> Tempo aproximado da aquisição das imagens é de 15 a 20 minutos.
>> Considerações Finais
-> A cintilografia óssea possui alta sensibilidade, porém especificidade limitada, que pode variar de acordo com a apresentação clínica. Deve ser interpretada mediante dados clínicos, laboratoriais e em conjunto com os resultados de outros exames de imagem. -> A cintilografia óssea trifásica consiste na associação das imagens de captação convencional com imagens de fluxo sanguíneo ósseo. Esta modalidade é indicada quando se quer avaliar a perfusão da estrutura/lesão em questão, como nos casos de tumores ósseos primários, onde o fluxo sanguíneo pode indicar o grau de agressividade da neoplasia. O método também permite melhor definição diagnóstica na investigação de processos inflamatórios/infecciosos e eventualmente em situações onde o paciente apresenta dor óssea e não se tem o diagnóstico definido. -> Nos casos de osteomielite, muitas vezes recomenda-se a associação de cintilografia óssea trifásica com a cintilografia com 67Gálio, imunocintilografia ou cintilografia com leucócitos marcados para aumentar a sensibilidade e especificidade do método na detecção de processo infeccioso ativo. O remodelamento ósseo pode ser apenas secundário a reparação natural do osso frente ao tecido destruído e não necessariamente representa infecção ativa, daí a importância da associação dos dois estudos. -> A cintilografia óssea possui papel importante nos casos de complicações de artroplastia, tais como infecção e soltura. Entretanto, devemos lembrar que o intervalo de tempo entre o procedimento e a realização da cintilografia é de extrema importância no diagnostico de soltura. A agressão cirúrgica ao tecido ósseo durante a inserção da prótese proporciona remodelamento reparador que permanece por meses até anos, o que limita a avaliação de soltura pela cintilografia óssea nos primeiros anos. Caso haja evidência de soltura, a investigação de infecção deve ser considerada antes da revisão cirúrgica, sendo a cintilografia com leucócitos marcados ou imunocintilografia o método de escolha. -> Outra contribuição da medicina nuclear é no diagnóstico de osteonecrose, tanto em crianças (Doença de Legg Calvé Perthes) como em adultos. Na doença de Legg Calvé Perthes, a cintilografia óssea evolutiva também fornece informações sobre o prognóstico, que pode ser decisivo na conduta terapêutica. A presença de coluna lateral indica rápida recanalização e bom prognóstico. Portanto, dois exames cintilográficos realizados aos 5 e 8 meses após o início dos sintomas podem proporcionar informações prognósticas acuradas e auxiliar na decisão terapêutica. -> Em oncologia, a cintilografia óssea tem um papel fundamental no rastreamento de metástases ósseas, principalmente no câncer de mama, próstata, pulmão e alguns tumores gastrointestinais. Entretanto, sabe-se que somente as metástases osteoblásticas são diagnosticadas pela cintilografia. As metástases puramente líticas são pouco visualizadas e são melhor avaliadas com 18F-FDG PETCT. -> No câncer de mama, as metástases ósseas costumam ser mistas, os sítios mais comuns são coluna vertebral e arcos costais e a cintilografia óssea é pouco útil nos estádios I e II. -> Já no câncer de próstata, as metástases são predominantemente blástica e a incidência em pacientes com PSA menor que 20ng/ml é baixa, variando de 0,03 a 11,1%. -> No câncer de pulmão, as metástases ósseas estão presentes em 20 a 30% dos pacientes no momento do diagnóstico. Os tumores não pequenas células tem alta proporção de metátases líticas e escleróticas. Ressaltamos que o esqueleto apendicular pode estar envolvido. Um grande problema que tem sido estudado por vários autores é a detecção de lesão única em paciente com neoplasia conhecida. Nesses casos, uma alternativa é correlacionar com dados radiológicos. Se o aspecto radiológico benigno for confirmado, descarta-se a hipótese de malignidade. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem ser úteis na avaliação de lesão suspeita na cintilografia e podem ser decisivas na indicação de biopsia.
-> Por fim, outras metodologias híbridas, tais como SPECT/CT e PET/CT, têm acrescentado informações adicionais importantes, proporcionando dados fisiológicos e detalhes anatômicos fundamentais ao diagnóstico e decisão terapêutica.
>> Referências Bibliográficas
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Dra. Dilma Mariko Morita
CRM SP 68023
Médico Nuclear